eContactUs
Home
FR
|
NL
Nieuwe aanvraag
Inschrijven voor een vorming
Login aanvragen
Een medische controle aanvragen
Tot uw dienst !
Uw gegevens (facturatieadres)
Naam onderneming
*
Ondernemingsnummer
*
(formaat: Zxxxxxxxxx en Z = 0 of 1)
Straat en Nr
*
Postcode
*
Plaats
*
Aanspreektitel
*
- maak uw keuze -
Mejuffrouw
Mevrouw
De Heer
Naam
*
Voornaam
*
Telefoon
*
E-mail
*
Aantal werknemers
*
Sector
*
Ik ben reeds klant bij Securex
*
Ja
Nee
Ik ben geïnteresseerd in een contract
*
- maak uw keuze -
Nee
Ja, minimum 2 prestaties op jaarbasis
Ja, minimum 5 prestaties op jaarbasis
Tarief
Tarieven - Medische Controle vzw
Deze tarieven zijn exclusief btw. De heffing van 21% wordt berekend op het totale bedrag van de factuur.
Een korting wordt toegekend voor de periode dat de aangeslotene
een contract heeft gesloten met een van de volgende verenigingen die deel
uitmaken van de Groep Securex namelijk de vzw Sociaal Secretariaat Securex,
de vzw Externe Dienst voor Preventie en Bescherming Securex of de Gem. Kas
Verzekeringskas Arbeidsongevallen Securex.
Te controleren werknemer
Aanspreektitel
*
- maak uw keuze -
Mejuffrouw
Mevrouw
De Heer
Naam
*
Voornaam
*
Personeelsnummer
Geboortedatum
Taal
*
- maak uw keuze -
Nederlands
Frans
Duits
Engels
Statuut
*
- maak uw keuze -
Arbeider
Bediende
Controleadres
Straat en Nr
*
Postcode
*
Plaats
*
Medisch getuigschrift
Reden van afwezigheid
*
- maak uw keuze -
Ziekte
Arbeidsongeval
Sportongeval
Privé-ongeval
Ziekte na arbeidsongeval
Soort afwezigheid
*
- maak uw keuze -
Eerste getuigschrift
Verlenging
Herval
Begindatum * / Einddatum
De werknemer mag de woning verlaten
- maak uw keuze -
Ja
Nee
Behandelende arts
Naam
Telefoon
Extra informatie:
Graag hier de procedure vermelden die u verkiest (rechtstreekse uitnodiging of huisbezoek). Informeren van de werknemer via sms? Vermeld dan hier ook het GSM nummer van uw werknemer.
Ik wens het resultaat te ontvangen via
*
- maak uw keuze -
E-mail
Ik ga akkoord met de
verkoopsvoorwaarden
:
Ja
Nee
U mag mijn gegevens verwerken voor de
beschreven doeleinden
:
Ja
Nee
* Verplicht in te vullen velden
Versturen