Uw gegevens (facturatieadres)

Naam onderneming *
Ondernemingsnummer *	(formaat: Zxxxxxxxxx en Z = 0 of 1)
Straat en Nr *
Postcode *
Plaats *
Aanspreektitel *	- maak uw keuze - MejuffrouwMevrouwDe Heer
Naam *
Voornaam *
Telefoon *
E-mail *
Aantal werknemers *
Sector *
Ik ben reeds klant bij Securex *	Ja Nee
Ik ben geïnteresseerd in een contract *	- maak uw keuze - NeeJa, minimum 2 prestaties op jaarbasisJa, minimum 5 prestaties op jaarbasis
Tarief
	Tarieven - Medische Controle vzw
	Deze tarieven zijn exclusief btw. De heffing van 21% wordt berekend op het totale bedrag van de factuur.
	Een korting wordt toegekend voor de periode dat de aangeslotene een contract heeft gesloten met een van de volgende verenigingen die deel uitmaken van de Groep Securex namelijk de vzw Sociaal Secretariaat Securex, de vzw Externe Dienst voor Preventie en Bescherming Securex of de Gem. Kas Verzekeringskas Arbeidsongevallen Securex.

Te controleren werknemer

Aanspreektitel *	- maak uw keuze - MejuffrouwMevrouwDe Heer
Naam *
Voornaam *
Personeelsnummer
Geboortedatum
Taal *	- maak uw keuze - NederlandsFransDuitsEngels
Statuut *	- maak uw keuze - ArbeiderBediende
Controleadres
Straat en Nr *
Postcode *
Plaats *
Medisch getuigschrift
Reden van afwezigheid *	- maak uw keuze - ZiekteArbeidsongevalSportongevalPrivé-ongevalZiekte na arbeidsongeval
Soort afwezigheid *	- maak uw keuze - Eerste getuigschriftVerlengingHerval
Begindatum * / Einddatum
De werknemer mag de woning verlaten	- maak uw keuze - JaNee
Behandelende arts
Naam
Telefoon
Extra informatie: Graag hier de procedure vermelden die u verkiest (rechtstreekse uitnodiging of huisbezoek). Informeren van de werknemer via sms? Vermeld dan hier ook het GSM nummer van uw werknemer.
Ik wens het resultaat te ontvangen via *	- maak uw keuze - E-mail

Ik ga akkoord met de verkoopsvoorwaarden: Ja Nee

U mag mijn gegevens verwerken voor de beschreven doeleinden: Ja Nee

* Verplicht in te vullen velden

Versturen