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Numéro d'entreprise: TVA BE 0877.510.104 - RPM Bruxelles

Sinistre

Règlement du dossier

Que signifient acceptation, réserves ou refus d'un accident?

Acceptation

Si les conditions d'application de la loi sont remplies et qu'il s'agit donc bien d'un accident du travail, l'assureur acceptera le dossier et procédera aux paiements nécessaires.

Réserve

Si l'assureur ne dispose pas d'assez d'informations pour déterminer la nature de l'accident, une lettre de réserves est envoyée à la victime, à l'employeur et à la mutualité. Pour la période concernée par les réserves, la victime dépend alors de son employeur/de sa mutualité, en d'autres termes en cas de réserves, l'absence est considérée comme une absence suite à une maladie.
Dès que l'assureur reçoit les informations nécessaires, il prend position et en informe par écrit toutes les parties.

Si l'assureur accepte de considérer que l'accident est un accident du travail, il versera les indemnités en tenant compte de l'éventuelle intervention de la mutualité.

Refus

Si l'assureur refuse de considérer que l'accident est un accident du travail, la victime doit en informer aussi vite que possible sa mutualité au moyen de la lettre de refus qu'elle a reçue. La mutualité interviendra alors.

Si la victime ou l'employeur ne sont pas d'accord avec la décision de l'assureur, il convient d'en informer l'assureur par écrit et par lettre motivée.

Que paie l'assureur en cas d'accident du travail accepté?

1. Remboursement des frais médicaux et pharmaceutiques

L'assureur rembourse les frais médicaux liés à l'accident du travail.

Le remboursement est réalisé sur la base du “tarif INAMI” (le tarif de l'assurance maladie-invalidité). Les suppléments restent à charge de la victime.
Un exemple pour illustrer: Consultation d'un spécialiste = 23,15 EUR selon le tarif INAMI. Si le spécialistedemande 23,15, la victimeest entièrement remboursée.
Si en revanche, ilfacture 30 EUR, la victime estremboursée de 23,15 EUR et doit prendre 6,85 EUR en charge.

Formalités

La victime ne doit pas payer d'avances pour les frais. Si elle fait savoir qu'il s'agit d'un accident du travail, l'organisme enverra directement la facture à l'assureur.
Si la victime a payé elle-même les frais médicaux, elle doit faire parvenir les attestations ou factures originales à l'assureur.

2. Remboursement des frais de déplacement

Frais de déplacement de la victime

L'assureur rembourse les frais de déplacement effectués par la victime à la demande de l'assureur, du médecin-conseil ou du tribunal ou pour des raisons médicales.

Exemple d'une raison médicale: les déplacements vers le kinésithérapeute.

Montant et formalités

Frais de déplacement des membres de la famille de la victime

La victime séjourne à l'hôpital? Dans ce cas, l'assureur rembourse les frais de déplacement de certains membres de la famille:

3. Paiement d'une indemnité en cas d'incapacité de travail temporaire

L'assureur paie pour chaque jour civil une indemnité journalière à la victime qui est en incapacité de travail temporaire, et ce aux mêmes moments que le salaire habituel.

Pendant la période de salaire garanti, l'assureur paie l'indemnité à l'employeur.

Montant

L'indemnité journalière est égale à 90% du salaire journalier moyen de la victime. Ce salaire journalier moyen est son salaire de base divisé par 365.

Le salaire de base est une notion importante en matière d'accidents du travail:

L'indemnité journalière est soumise à l'ONSS (13,07%)et au précompte professionnel (11,11%).

Formalités

Les attestations d'incapacité du travailleur doivent être envoyéesà votre assureur dès que possible.

L'assureur prend une décision quant à l'acceptation de l'incapacité de travail temporaire sur la base de l'avis de son médecin-conseil.
En effet, un accident du travail accepté ne signifie pas que toutes les périodes d'incapacité sont automatiquement prises en charge.

Si l'assureur refuse l'incapacité, la victime tombe à charge de la mutualité.

4. Paiement d'une rente en cas d'incapacité de travail permanente

Décision

Au moment de la consolidation, le médecin- conseil de l'assureur peut décider que la victime est en incapacité de travail permanente.
La consolidation est le constat posé par le médecin-conseil que l'état médical de la victime n'est plus susceptible d'évoluer après une date donnée.
Les chances amoindries de la victime sur le marché de l'emploi déterminent le degré de l'incapacité de travail permanente.

Règlement

Le règlement du sinistre se déroule en trois phases:

Phase 1: L'allocation provisoire à partir de la date de consolidation

L'assureur paie une allocation provisoire en fonction de la décision du médecin-conseil.

L'assureur et la victime déterminent le degré de l'incapacité de travail permanente et l'indemnité y afférente dans un “accord-indemnité” que doit approuver Fedris.
L'approbation de Fedris s'appelle “l'entérinement”.

Si les parties ne peuvent aboutir à un accord ou si Fedris refuse d'entériner l'accord, le Tribunal du travail tranchera le litige.

Phase 2: L'allocation à partir du début du délai de révision

L'entérinement ou la décision judiciaire définitive fait courir le délai de révision de trois ans.

Au cours de cette période, les parties peuvent demander une révision du degré d'incapacité de travail permanente si l'état médical s'améliore ou s'aggrave.

Phase 3: La rente à partir de l'expiration du délai de révision

L'allocation est convertie en une rente viagère et est à présent définitive.

L'état de la victime s'aggrave-t-il encore après le délai de révision? Dans certains cas la victime a droit à une allocation d'aggravation.

La victime souffrant d'une incapacité de travail permanente de plus de 19 % peut demander de recevoir 1/3 de sa rente sous forme de capital. La décision appartient toutefois au juge.


Qui doit payer le salaire de la victime en cas d'incapacité de travail temporaire?

30 premiers jours

L'employeur paie le salaire habituel pendant les 30 premiers jours calendrier de l'incapacité de travail temporaire. L'assureur verse à l'employeur par jour calendaire une indemnité journalière calculée selon la formule suivante:

Salaire de base x 90% = indemnité journalière
365

Après le premier mois

Si l'incapacité de travail se prolonge, l'assureur verse l'indemnité journalière directement à la victime. L'assureur retient les cotisations de sécurité sociale (13,07%) et le précompte professionnel (11,11%).

Quels sont les frais qui ne sont pas à charge de l'assureur?

L'assureur n'intervient pas pour:

Que se passe-t-il si la victime a plusieurs employeurs?

Si la victime a plusieurs employeurs en même temps, l'accident du travail doit être signalé aussi vite que possible à l'assureur accidents du travail de l'employeur chez qui l'accident du travail s'est produit.

La victime doit en outre fournir à cet assureur une copie des contrats de travail en cours au moment de l'accident.

L'assureur demande ensuite à tous les employeurs le salaire garanti qu'ils ont payé à la victime au cours de la période d'incapacité de travail. Il est important que ces montants soient communiqués le plus vite possible afin que l'assureur puisse procéder au remboursement des différents employeurs conformément aux dispositions légales.

L'employeur chez qui l'accident s'est produit est tenu de payer un ‘salaire garanti accidents du travail'. Pour l'employeur ou les employeurs chez qui l'accident ne s'est pas produit, il ne s'agit pas d'un accident du travail. C'est pourquoi ces employeurs verseront un ‘salaire garanti maladie'.

Que se passe-t-il si la victime reprend le travail et fait ensuite une rechute?

L'employeur doit avertir l'assureur par téléphone aussi vite que possible.

L'attestation d'incapacité de travail doit être fournie à l'assureur aussi vite que possible.

L'assureur demandera à la victime de se faire examiner par un médecin conseil afin de déterminer si la rechute est liée à l'accident de travail déclaré.

Qu’en est-il du travail adapté?

Il existe deux formes de travail adapté:

Si la victime bénéficie du travail adapté, son salaire sera déterminé en fonction des prestations fournies et il peut donc subir une baisse de salaire. Le travail adapté peut pourtant être utile, parce qu'il permet au travailleur de se rétablir plus rapidement.

L'assureur compensera la différence entre le montant du salaire perçu par la victime au moment de l'accident et le montant du salaire qu'il reçoit dans le cadre du travail adapté. Fournissez la fiche de salaire pour la période de travail adapté aussi vite que possible à l'assureur afin qu'il puisse effectuer le calcul.

Qu’en est-il des travailleurs à temps partiel, mineurs et apprentis?

Travailleurs à temps partiel

En cas d'incapacité temporaire, le salaire de base du travailleur à temps partiel qui travaille pour plusieurs employeurs est constitué de la somme des salaires qu'il perçoit de ces employeurs.

S'il n'existe qu'un seul contrat de travail à temps partiel, les indemnités sont calculées sur la base de ces prestations à temps partiel.

En cas d'incapacité permanente ou de décès, les indemnités ou les rentes sont calculées sur la base d'un emploi à plein temps dans la fonction au moment de l'accident.

Mineurs ou apprentis

En cas d'incapacité de travail temporaire, le salaire de base est calculé sur les prestations de travail réelles, mais il doit être au moins égal au salaire minimum déterminé par la loi (6.439,20 EUR en 2014).

En cas d'incapacité de travail permanente ou de décès, il est tenu compte pour le calcul du salaire de base de la catégorie professionnelle à laquelle la victime aurait appartenu au moment de sa majorité ou à l'issue de son apprentissage. Le salaire doit au moins être égal au salaire moyen des travailleurs majeurs de la même catégorie.

Que signifie le concept de consolidation?

La consolidation est le constat par le médecin conseil de la compagnie d'assurances que l'état médical de la victime, après une certaine date, n'est plus susceptible d'évoluer.

Ce constat peut aller de pair avec la détermination du niveau d'incapacité de travail permanente. C'est le cas lorsque l'accident du travail diminue les chances du travailleur sur le marché du travail.

Que signifie la date de fin du délai de révision?

La date de fin du délai de révision est la date à laquelle le délai de révision est expiré. A partir de ce moment votre degré d'invalidité est définitif ce qui implique que vous ne pouvez plus introduire de demande de révision si votre degré d'invalidité s'améloire ou s'aggrave.

Une demande de révision doit être introduite avant cette date limite par le biais d'un rapport circonstancié de votre médecin traitant. Ce délai est un délai fixe qui ne peut être prolongé.

Que se passe-t-il lorsqu’un travailleur bénéficiant d’une rente pour incapacité permanente part à la retraite?

Le législateur prévoit que la victime ne peut pas cumuler un certain montant d'indemnités avec sa pension. L'assureur verse la partie cumulable à Fedris qui fait le paiement à la victime. La partie non-cumulable est également versée à Fedris.

Quand la victime reçoit-elle l’attestation fiscale?

Les indemnités pour incapacité de travail temporaire sont pleinement imposables. C'est pourquoi l'assureur fournit chaque année une attestation fiscale.

Les indemnités pour incapacité permanente ne sont imposables que pour les incapacités dépassant 20%. Dans les cas suivants, les indemnités pour les incapacités de plus de 20% sont néanmoins exonérées:

La victime a-t-elle droit au paiement d’un jour férié si celui-ci tombe pendant une période de salaire garanti ou d’indemnité?

Si le jour férié tombe dans la période de salaire garanti, l'employeur paie un salaire garanti pour ce jour férié.
Après la période de salaire garanti, l'assureur paie ce jour férié, étant donné que tous les jours calendaires sont indemnisés.

Que se passe-t-il en période de salaire garanti ou d’indemnités si une fermeture collective a lieu?

L'employeur ne doit payer aucun salaire garanti si la fermeture collective avait été décidée auparavant (par exemple dans la CCT). L'assureur versera les indemnités directement à la victime pour ces journées.

Il est très important d'informer l'assureur dès que possible de la période de fermeture collective.

La victime peut-elle prendre ses jours de congé après sa période d’incapacité?

La victime peut prendre ses jours de congé légaux, mais elle doit le faire avant le 31 décembre de l'année concernée. Si elle n'a pas repris le travail au 31 décembre, ses jours de vacances lui sont payés.

Les jours de congé extralégaux peuvent être reportés à l'année suivante conformément aux accords passés dans l'entreprise.