E.E.S.V. Securex Corporate
Maatschappelijke zetel: Tervurenlaan 43, 1040 Brussel
Ondernemingsnummer: BTW BE 0877.510.104 - RPR Brussel

Schadegeval

Regeling van het schadegeval

Wat betekenen aanvaarding, voorbehoud en weigering van een ongeval?

Aanvaarding

Als aan de toepassingsvoorwaarden van de wet voldaan is en het dus om een arbeidsongeval gaat, aanvaardt de verzekeraar het dossier en gaat hij over tot de nodige betalingen.

Voorbehoud

Als de verzekeraar te weinig informatie heeft om het ongeval te beoordelen, wordt een voorbehoudsbrief gestuurd naar het slachtoffer, de werkgever en het ziekenfonds.
Voor de periode van voorbehoud valt het slachtoffer dan terug op zijn werkgever/ziekenfonds, met andere woorden bij voorbehoud dient de afwezigheid te worden beschouwd als afwezigheid ten gevolge van ziekte.
Zodra de verzekeraar de nodige informatie ingewonnen heeft, neemt hij een standpunt in en worden alle partijen schriftelijk op de hoogte gebracht.

Als de verzekeraar het ongeval aanvaardt als arbeidsongeval, keert hij de vergoedingen uit rekening houdend met de eventuele tussenkomst van het ziekenfonds.

Weigering

Als de verzekeraar het ongeval weigert als arbeidsongeval, moet het slachtoffer hiervan zo snel mogelijk zijn ziekenfonds verwittigen aan de hand van een kopie van de weigeringsbrief. Deze zal dan immers verder tussenkomen.

Gaat het slachtoffer of de werkgever niet akkoord met de beslissing van de verzekeraar, dan moet hij dit met gemotiveerde reden en schriftelijk aan de verzekeraar melden.

Wat betaalt de verzekeraar bij een aanvaard arbeidsongeval?

Bij een aanvaard arbeidsongeval, staat de verzekeraar in voor:

  1. De betaling van de medische en farmaceutische kosten

De verzekeraar betaalt de medische kosten in verband met het arbeidsongeval terug.

De terugbetaling gebeurt op basis van het “RIZIV-tarief” (het tarief van de ziekte- en invaliditeitsverzekering). De supplementen blijven ten laste van het slachtoffer.
We illustreren dit met een voorbeeld: Raadpleging van een specialist = 23,15 euro volgens het RIZIV-tarief. Vraagt de specialist23,15 euro, dan wordt het slachtoffer volledig terugbetaald. Rekent hij echter 30 euro aan, dan krijgt het slachtoffer 23,15 euro terug en moet hij 6,85 euro zelf ten laste nemen.

Formaliteiten

Het slachtoffer moet de kosten aan arts of ziekenhuis niet voorschieten. Als hij laat weten dat het een arbeidsongeval betreft, zal de instantie de rekening rechtstreeks naar de verzekeraar sturen. Heeft het slachtoffer de medische kosten zelf betaald, dan moet hij de originele attesten of facturen bezorgen aan de verzekeraar.

  1. De betaling van de verplaatsingskosten

Verplaatsingskosten van het slachtoffer

De verzekeraar betaalt de verplaatsingskosten terug die het slachtoffer gemaakt heeft op verzoek van de verzekeraar, van de adviserende arts, of van de rechtbank of om medische redenen.
Voorbeeld van een medische reden: de verplaatsingen naar de kinesitherapeut.

Bedrag en formaliteiten

o Openbaar vervoer
Het slachtoffer bezorgt het vervoersbewijs en de reden van de verplaatsing aan de verzekeraar die de werkelijke prijs dan terugbetaalt.

o Ander vervoermiddel
Het slachtoffer bezorgt de datum van de verplaatsing, de reden en het aantal gemaakte kilometers aan de verzekeraar.
De verzekeraar betaalt 0,2479 EUR per km terug op voorwaarde dat de afstand heen en terug minstens 5 km bedraagt.

o Speciale verplaatsingen zoals per taxi of per ziekenwagen
Het slachtoffer moet vooraf toestemming aan de verzekeraar vragendie de werkelijke prijs zal terugbetalen.

Verplaatsingskosten van gezinsleden van het slachtoffer

Verblijft het slachtoffer in het ziekenhuis? Dan betaalt de verzekeraar de reiskosten van bepaalde gezinsleden terug:

o 1 reis bij een hospitalisatie van 2 tot 7 dagen
o 1 reis per bijkomende periode van 3 dagen
o 1 reis per dag bij levensgevaar

  1. De betaling van een vergoeding voor de tijdelijke arbeidsongeschiktheid

De verzekeraar betaalt voor elke kalenderdag een dagvergoeding aan het slachtoffer dat tijdelijk arbeidsongeschikt is op dezelfde tijdstippen als het gewone loon.

Voor de periode van gewaarborgd loon, betaalt de verzekeraar de vergoeding aan de werkgever.

Bedrag

De dagvergoeding is 90% van het gemiddeld dagloon van het slachtoffer. Dit gemiddeld dagloon is zijn basisloon gedeeld door 365.

Het basisloon is een belangrijk begrip in arbeidsongevallen:

De dagvergoeding is onderworpen aan RSZ (13,07%) en bedrijfsvoorheffing (11,11%).

Formaliteiten

De attesten van ongeschiktheid van de werknemer moeten zo snel mogelijk aan de verzekeraar bezorgd worden.

De verzekeraar neemt een beslissing omtrent de aanvaarding van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid op basis van het advies van zijn raadsgeneesheer.
Een aanvaard arbeidsongeval betekent immers niet dat ook alle periodes van ongeschiktheid automatisch ten laste genomen worden.

Weigert de verzekeraar de ongeschiktheid, dan komt het slachtoffer ten laste van de mutualiteit.

  1. De betaling van een rente in geval van blijvende arbeidsongeschiktheid

Beslissing

Op het ogenblik van de consolidatie kan de raadsgeneesheer van de verzekeraar beslissen dat het slachtoffer blijvend arbeidsongeschikt is.
De consolidatie is de vaststelling door de raadsgeneesheer dat de medische toestand van het slachtoffer na een bepaalde datum niet meer voor verdere evolutie vatbaar is. De verminderde kansen van het slachtoffer op de arbeidsmarkt bepalen de graad van de blijvende arbeidsongeschiktheid.

Regeling

De regeling van het schadegeval gebeurt in drie fasen:

Fase1: De voorlopige toelage vanaf de consolidatiedatum

De verzekeraar betaalt een voorlopige toelage in functie van de beslissing van de raadsgeneesheer.

De verzekeraar en het slachtoffer leggen de graad van blijvende arbeidsongeschiktheid en de bijhorende vergoeding vast in een “overeenkomst- vergoeding” die Fedris moet goedkeuren.
De goedkeuring van Fedris heet “bekrachtiging”.

Kunnen de partijen niet tot een akkoord komen of weigert Fedris de overeenkomst te bekrachtigen, dan zal de Arbeidsrechtbank het geschil beslechten.

Fase 2: De toelage vanaf de start van de herzieningstermijn

De bekrachtiging of de definitieve rechterlijke beslissing doet de herzieningstermijn van drie jaar lopen.

Gedurende deze termijn kunnen de partijen een herziening vragen van de graad van blijvende arbeidsongeschiktheid als de medische toestand verbetert of verergert.

Fase 3: De rente vanaf het verstrijken van de herzieningstermijn

De toelage wordt omgezet in een lijfrente en is nu definitief.

Verergert de toestand van het slachtoffer toch nog na de herzieningstermijn? Dan heeft hij in sommige gevallen recht op een verergeringsbijslag.

Het slachtoffer met een blijvende arbeidsongeschiktheid van meer dan 19% kan vragen om 1/3 van zijn rente uitbetaald te krijgen in een kapitaal. De rechter moet hierover beslissen.

Wie moet het loon betalen van het slachtoffer bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid?

Eerste 30 dagen

De werkgever betaalt gedurende de eerste 30 kalenderdagen arbeidsongeschiktheid het gewone loon uit.
De verzekeraar betaalt per kalenderdag een dagvergoeding aan de werkgever berekend volgens deze formule:
Basisloon x 90% = dagvergoeding
365

Na de eerste maand

Bij verdere ongeschiktheid, betaalt de verzekeraar de dagvergoeding rechtstreeks aan het slachtoffer. Hij houdt de nodige sociale– zekerheidsbijdragen (13,07%) en bedrijfsvoorheffing (11,11%) af.

Welke kosten zijn niet ten laste van de verzekeraar?

De verzekeraar komt niet tussen voor:

Wat als het slachtoffer meerdere werkgevers heeft?

Als het slachtoffer meerdere werkgevers heeft, moet de werkgever bij wie het ongeval zich heeft voorgedaan, het ongeval aangeven bij zijn verzekeraar.

Het slachtoffer moet aan deze verzekeraar een kopie bezorgen van de arbeidsovereenkomsten in voege op het moment van het ongeval.

Daarna vraagt de verzekeraar aan alle werkgevers het gewaarborgd loon op dat ze uitbetaald hebben aan het slachtoffer in de periode van arbeidsongeschiktheid. Het is van belang het bedrag van de uitbetalingen zo snel mogelijk over te maken zodat de verzekeraar de terugbetaling kan doen aan de verschillende werkgevers volgens de wettelijke bepalingen.

De werkgever bij wie het ongeval gebeurd is, betaalt een ‘gewaarborgd loon arbeidsongeval'.
Voor de werkgever(s) bij wie het ongeval niet gebeurd is, betreft het geen arbeidsongeval. Daarom betalen deze werkgevers een ‘gewaarborgd loon ziekte'.

Wat als het slachtoffer het werk hervat heeft en daarna hervalt?

De werkgever dient de verzekeraar zo snel mogelijk telefonisch op de hoogte te brengen.

Het attest van ongeschiktheid moet zo snel mogelijk aan de verzekeraar bezorgd worden.

De verzekeraar zal het slachtoffer oproepen bij de raadsgeneesheer om te onderzoeken of het herval in verband staat met het aangegeven arbeidsongeval.

Wat bij aangepast werk?

Er zijn twee vormen van aangepast werk:

Als het slachtoffer aangepast werk krijgt, wordt zijn loon bepaald in functie van de geleverde prestaties en kan er loonverlies zijn. Toch is aangepast werk nuttig omdat het slachtoffer dan sneller kan herstellen.
De verzekeraar zal het verschil tussen het loon van het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval en het loon dat hij voor het aangepast werk ontvangt, bijpassen. Bezorg de loonfiche voor de periode aangepast werk dan ook zo snel mogelijk aan de verzekeraar zodat hij de berekening kan doen.

Wat in geval van deeltijdse werknemers, leerlingen en minderjarigen?

Deeltijdse werknemers

Bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid bestaat het basisloon van een deeltijdse werknemer die bij meerdere werkgevers is tewerkgesteld, uit de som van de lonen bij die werkgevers.
Heeft hij slechts één deeltijdse arbeidsovereenkomst, dan worden de vergoedingen berekend op basis van deze deeltijdse prestaties.
Bij blijvende ongeschiktheid of overlijden worden de vergoedingen en renten berekend op basis van een voltijdse arbeidsprestatie in de functie op het ogenblik van het ongeval.

Minderjarigen of leerlingen

Bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid wordt het basisloon berekend op de reële arbeidsprestaties maar het moet wel minstens gelijk zijn aan het bij wet vastgestelde minimumloon (6.439,20 EUR voor 2014).
Bij blijvende arbeidsongeschiktheid of overlijden wordt voor de berekening van het basisloon rekening gehouden met de beroepscategorie waartoe het slachtoffer zou behoord hebben op het ogenblik van zijn meerderjarigheid of van het einde van de leerovereenkomst. Het loon moet minstens gelijk zijn aan het gemiddelde loon van meerderjarige werknemers uit dezelfde beroepscategorie.

Wat betekent het begrip consolidatie?

Consolidatie is de vaststelling door de raadsgeneesheer van de verzekeringsmaatschappij dat de medische toestand van het slachtoffer na een bepaalde datum niet meer voor verdere evolutie vatbaar is.

Deze vaststelling kan gepaard gaan met de vastlegging van een graad van blijvende arbeidsongeschiktheid. Dit is het geval wanneer het arbeidsongeval de kansen van het slachtoffer op de arbeidsmarkt vermindert.

Wat is de einddatum van de herzieningstermijn?

De einddatum van de herzieningstermijn is de datum waarop de herzieningstermijn verstreken is. Vanaf dan is uw ongeschiktheidsgraad definitief en kan u geen herziening meer vragen als uw ongeschiktheidsgraad verbetert of verslechtert.

Een eis tot herziening moet vóór deze einddatum ingesteld worden door middel van een gemotiveerd medisch rapport van uw behandelende arts. De termijn is een vaste termijn die niet kan worden verlengd.

Wat gebeurt er als een werknemer die een rente voor blijvende ongeschiktheid geniet met pensioen gaat

De wetgever voorziet dat het slachtoffer een bepaald bedrag van de vergoedingen niet mag cumuleren met zijn pensioensuitkering. De verzekeraar stort de cumuleerbare vergoedingen door aan Fedris die van dan af zorgt voor de uitbetaling aan het slachtoffer. Ook de niet-cumuleerbare vergoedingen worden overgemaakt aan Fedris.

Wanneer krijgt een slachtoffer een fiscaal attest?

Vergoedingen voor tijdelijke arbeidsongeschiktheid zijn volledig belastbaar. Hiervoor levert de verzekeraar jaarlijks de fiscale attesten af.

Vergoedingen voor blijvende ongeschiktheid zijn alleen belastbaar bij meer dan 20% ongeschiktheid. In volgende gevallen zijn de vergoedingen boven de 20% toch vrijgesteld:

Heeft het slachtoffer recht op de betaling van een feestdag als deze in een periode van gewaarborgd loon of vergoedingen valt?

Als de feestdag in een periode van gewaarborgd loon valt, betaalt de werkgever gewaarborgd loon op die feestdag.
Na de periode gewaarborgd loon, betaalt de verzekeraar die dag aangezien iedere kalenderdag vergoed wordt.

Wat als tijdens een periode van gewaarborgd loon of vergoedingen een collectieve sluiting plaatsvindt?

De werkgever moet geen gewaarborgd loon betalen als de collectieve sluiting vooraf vastgelegd was (bijvoorbeeld bij CAO). De verzekeraar betaalt voor die dagen de vergoedingen rechtstreeks aan het slachtoffer.
Het is wel van belang om de verzekeraar zo snel mogelijk in te lichten over de periode van collectieve sluiting.

Kan het slachtoffer zijn verlofdagen opnemen na zijn periode van ongeschiktheid?

Het slachtoffer kan zijn wettelijke verlofdagen opnemen, maar dit moet gebeuren voor 31 december van het jaar waarover het gaat. Als hij niet aan het werk is op 31 december worden de vakantiedagen uitbetaald.
Extralegaal verlof kan wel overgedragen worden naar het volgende jaar in overeenstemming met de gemaakte afspraken in de onderneming.